Nuove opzioni di terapia sistemica per i pazienti con tumori
delle vie biliari / colangiocarcinoma

Le prospettive terapeutiche e l’aspettativa di vita per i pazienti con tumori delle vie biliari /
colangiocarcinoma sono migliorate grazie a nuove terapie sistemiche, che stanno modificando
profondamente l’approccio a questa malattia.
Se in fase adiuvante (cioè postoperatoria) la chemioterapia con capecitabina rimane ad oggi il
solo trattamento sistemico disponibile, nella fase avanzata della malattia nuovi farmaci si sono
affiancati alla chemioterapia o la hanno, in casi selezionati, sostituita.
La prima linea di terapia sistemica per i pazienti con malattia localmente avanzata o metastatica,
che per anni è stata rappresentata dalla combinazione di cisplatino e gemcitabina, è oggi
costituita dalla combinazione di chemioterapia e immunoterapia. Infatti, due studi di fase 3
hanno recentemente dimostrato che l’associazione di immunoterapia con durvalumab (studio
TOPAZ-1) o con pembrolizumab (studio KEYNOTE-966) alla chemioterapia con cisplatino e
gemcitabina migliora la prognosi, con un buon profilo di tollerabilità senza impatto negativo
sulla qualità di vita (1,2). In particolare, l’utilizzo di durvalumab è approvato negli Stati Uniti e in
Europa e il farmaco è disponibile in Italia gratuitamente come uso terapeutico nominale in
attesa della rimborsabilità da parte di AIFA.
Per le linee successive di terapia, le conoscenze di biologia molecolare hanno aperto la strada a
nuove strategie di trattamento personalizzate con farmaci a bersaglio molecolare. Per tale
motivo la profilazione molecolare ha oggi un ruolo chiave nella gestione dei pazienti con
colangiocarcinoma. Tale indagine permette infatti di individuare mutazioni, traslocazioni e
amplificazioni presenti in alcuni geni che possono rappresentare il bersaglio di farmaci mirati.
Tra questi vi sono gli inibitori di FGFR come pemigatinib, approvato e rimborsato in Italia, per il
trattamento di pazienti con colangiocarcinoma con traslocazione di FGFR2 e pretrattati con
terapia sistemica. Lo studio di fase 2 FIGHT-202 ha mostrato risultati positivi in termini di
efficacia, superiori a quanto storicamente noto con la chemioterapia, con una buona
tollerabilità (3,4). Pemigatinib è attualmente l’unico inibitore di FGFR disponibile in Italia nella
pratica clinica ed è in corso di studio nei pazienti non pretrattati con terapia sistemica in
confronto con la chemioterapia (studio FIGHT-302). Altri inibitori di FGFR saranno disponibili in
Italia nell’ambito di programmi di ricerca. Tra questi vi è futibatinib, approvato negli Stati Uniti e
in Europa per il trattamento del medesimo gruppo di pazienti (5).
Sempre nell’ambito dei farmaci a bersaglio molecolare, lo studio di fase 3 ClarIDHy ha
dimostrato l’efficacia di ivosidenib nei pazienti con tumore delle vie biliari pretrattati con terapia
sistemica e portatori di mutazione di IDH1 (6,7). Ivosidenib, pur approvato negli Stati Uniti e in
Europa, non è ancora rimborsato in Italia e sarà disponibile nei prossimi mesi nell’ambito di uno
studio di fase 3b che coinvolgerà anche alcuni centri italiani.

Rimanendo nell’ambito della medicina di precisione, pembrolizumab è rimborsato per i pazienti
con instabilità dei microsatelliti, mentre per i pazienti con amplificazione di HER2 è disponibile
zanidatamab, anticorpo bispecifico anti-HER2, in un programma di accesso precoce.
Alla luce di questo nuovo scenario, è importante sottolineare come siano fondamentali il lavoro
del team multidisciplinare che prevede il coinvolgimento di specialisti diversi e la creazione di
network che facilitino la collaborazione tra centri con diversi livelli di esperienza. Tutto questo al
fine di offrire ai pazienti le migliori opzioni terapeutiche, nella pratica clinica, nell’ambito di
programmi di accesso precoce/uso terapeutico nominale o nell’ambito di programmi di ricerca.